各县（区）人民政府、英国威廉希尔公司高新区管委会、东临新区管委会，市政府各部门：

《英国威廉希尔公司市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》已经市政府常务会议审议通过，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

                     2022年12月26日

（此件主动公开）

英国威廉希尔公司市重特大疾病医疗保险和

救助制度实施细则

第一章  总  则

第一条  为贯彻落实《国务院关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）和《江西省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（赣府厅发〔2022〕31号）精神，不断提升医疗救助制度托底保障能力，进一步健全重特大疾病医疗保险和救助制度，现结合英国威廉希尔公司实际，制定本实施细则。

第二条  重特大疾病医疗保险和救助制度坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。

第三条  聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

第四条  按照党委领导、政府主导、部门协作原则，建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。

（一）医疗保障部门负责统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。

（二）民政部门负责特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭人口、因病支出型困难家庭患者等救助对象认定和相关信息共享工作，鼓励和引导社会慈善力量对医疗费用负担过大的救助对象进行帮扶。

（三）财政部门负责医疗保障救助补助资金的筹集和监督管理。

（四）卫生健康部门负责加强对医疗机构的行业管理，规范诊疗行为，促进分级诊疗。

（五）退役军人事务部门负责“六类对象”“两类人员”以及已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵的人员信息共享和资助参加城乡居民基本医保工作。

（六）税务部门负责基本医保保费征缴相关工作。

（七）银保监部门负责加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。

（八）乡村振兴部门负责农村返贫致贫人口和易返贫致贫人口监测、认定和信息共享。

（九）工会负责职工医疗互助和因病致困建档困难职工帮扶。

第二章  救助对象

第五条  医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象包括以下四个类别人员：

（一）一类人员：特困人员。

（二）二类人员：低保对象、返贫致贫人口。

（三）三类人员：纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定、边缘易致贫和突发严重困难人口）、低保边缘家庭人口。

（四）四类人员：因病支出型困难家庭患者，以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

第六条  孤儿参照特困人员享受医疗救助待遇。符合上述四个类别人员条件的“六类对象”（残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员）和“两类人员”（尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵）享受医疗救助待遇。不符合四个类别人员条件的“六类对象”和“两类人员”按照相关规定执行。

第三章  三重制度保障

    第七条  发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，城乡居民普通门诊统筹政策范围内医疗费用统筹基金支付比例为65%。增强大病保险减负功能，在全面落实大病保险普惠待遇政策基础上，将特困人员、孤儿、低保对象和返贫致贫人口的起付线降低50%（即英国威廉希尔公司市上年度城乡居民人均可支配收入的25%），政策范围内报销比例提高5个百分点达65%，取消年度最高支付限额。

第八条  按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。落实巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果政策措施，实现与乡村振兴战略有效衔接。

第四章  救助标准及范围

第九条  全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众分别给予全额资助或定额资助。定额资助标准按照省人民政府的规定执行。

（一）对特困人员、孤儿给予全额资助。

（二）对低保对象给予定额资助；对返贫致贫人口、脱贫不稳定人口和边缘易致贫人口按规定给予定额资助。

（三）“六类对象”“两类人员”以及已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵由退役军人事务部门按规定资助参保。

第十条  严格按照国家医疗保障待遇清单制度要求，对认定后的救助对象在定点医药机构发生的政策范围内医疗费用，经基本医保、大病保险报销后的个人自付部分，根据救助对象家庭困难情况分类予以救助。同一对象多重身份，待遇不叠加享受，按身份中的最高待遇执行。

（一）普通门诊救助。对特困人员和孤儿实施普通门诊救助，不设起付线和年度救助限额，按100%予以救助。

（二）门诊特殊慢性病救助及重特大疾病门诊医疗救助。对救助对象中的门诊特殊慢性病及患重特大疾病需长期门诊治疗的医疗费用个人自付部分，按其对应的住院救助起付标准、救助比例予以救助，与住院救助共用年度救助限额。重特大疾病病种范围根据相关规定执行。

（三）住院救助

1.一类人员不设起付标准和年度救助限额，按100%予以救助。

2.二类人员不设起付标准，按75%予以救助，年度最高支付限额为5万元。

3.三类人员年度累计超过英国威廉希尔公司市上一年度城乡居民人均可支配收入10%以上的个人自付部分，按65%予以救助，年度救助最高支付限额为3万元。

4.四类人员年度累计超过英国威廉希尔公司市上一年度城乡居民人均可支配收入25%以上的个人自付部分，按60%予以救助，年度救助最高支付限额为2万元。

（四）倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度支付后政策范围内个人自付医疗费用仍然较重的依申请给予倾斜救助。当年内动态新增加的救助对象计入倾斜救助范围费用的时间可追溯到身份认定前3个月内（医疗费用时间以门诊就诊时间和住院出院时间为准）。医疗救助对象经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度支付后政策范围内医疗费用累计超过英国威廉希尔公司市上一年度城乡居民人均可支配收入50%以上的个人自付部分，按60%予以倾斜救助，年度倾斜救助最高支付限额为1.5万元。

第十一条  救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、门诊特殊慢性病及重特大疾病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、医疗服务项目应符合国家有关基本医保支付范围的规定。医疗救助基金支付的药品、医用耗材、医疗服务项目应符合国家有关基本医保支付范围的规定。除国家另有明确规定外，不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。

第十二条  医疗救助对象自身份认定或类别变更次日起享受相应的医疗救助待遇，救助身份取消后不再享受救助待遇。对于在住院期间被认定或取消救助对象身份的，当次住院费用均纳入医疗救助范围。

脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、低保边缘家庭人口、因病支出型困难家庭患者、突发严重困难人口的致贫风险消除后不再享受医疗救助待遇。

第十三条  按规定转诊的救助对象享受医疗救助政策，未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用不纳入医疗救助范围。

第十四条  一个自然年度内，医疗救助对象已享受的医疗救助待遇要累加计算，救助标准与身份类别同步实行动态调整，如身份变更前累计已享受的医疗救助金额高于变更后的身份类别对应的年度救助限额，不再享受年度医疗救助待遇。

第五章  经办管理服务

第十五条  医疗保障部门会同民政、乡村振兴、残联、卫生健康、退役军人事务、大数据中心等职能部门，建立信息共享和业务协作机制，共同做好医疗救助对象身份认定和精准识别工作。民政和乡村振兴部门按照职责分工负责审核确认医疗救助对象身份信息，每月与医保经办机构共享医疗救助对象身份信息，并对身份信息的真实性负责。医保经办机构通过数据共享渠道获取医疗救助对象身份类别信息后，按规定完成参保登记和身份标识维护，实现部门间数据定期交换和同步更新。

第十六条  推动基本医保和医疗救助服务融合，依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理。医疗救助对象在定点医药机构就医购药实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”直接结算。无法在定点医药机构实现“一站式”直接结算的，由救助对象先行现金垫付医疗费用，再按规定到参保地医保经办机构办理零星报销。零星报销从受理到医疗救助资金发放的工作时限，不超过25个工作日。

第十七条  对于倾斜救助建立依申请救助机制，依申请救助程序按照村委会（居委会）初审、乡镇人民政府（街道办事处）复审，县（区）医疗保障部门审批的流程办理，逐级填写《英国威廉希尔公司市重特大疾病医疗保障倾斜救助审核审批表》（见附件）。办理时限按照上述相应的工作日执行。

第十八条  医疗保障部门要结合实际，进一步完善相应管理制度，优化救助申请审核程序，细化完善救助服务事项清单和医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、异地就医备案登记、就医结算以及有倾斜救助需求的待遇给付等经办服务。

第十九条  医疗保障部门要按照省、市规定要求，分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，结合实际合理确定监测标准，重点监测经基本医保、大病保险、医疗救助等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭和农村易返贫致贫人口，每月将监测预警信息推送给乡村振兴和民政部门，做到及时预警。加强部门间信息共享和核查比对，协同做好风险研判和处置。加强对监测人群的动态管理，将符合条件的及时纳入救助范围。

第二十条  卫生健康部门要严格落实分级诊疗制度，遵循县域内首诊、逐级转诊的原则，引导医疗救助对象在市域内定点医疗机构就诊，就诊率不低于90%；按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，在定点医疗机构，救助对象目录外医疗费用占医疗总费用比例不超过10％，并纳入对医疗机构的管理考核指标体系。

第二十一条  定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。按规定经基层首诊转诊的特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口和易返贫致贫人口在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，定点医疗机构核实其医疗救助对象身份后，全面免除其住院押金。

第二十二条  医疗保障部门应将救助对象政策范围外医疗费用占比纳入医保定点协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。加强基金监管，健全日常巡查、专项检查、重点检查、交叉检查等制度，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，依法对医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员和第三方机构等涉及医疗救助资金使用管理情况进行监督检查，确保基金安全高效、合理使用。对违反规定使用医疗救助资金的单位和个人，依法依规进行处理。

第六章  基金筹集与管理

第二十三条  医疗救助基金主要包括以下来源：

（一）中央、省、市财政预算安排的医疗救助资金；

（二）县（区）财政预算安排的医疗救助资金；

（三）彩票公益金；

（四）社会捐助资金；

（五）医疗救助基金形成的利息收入；

（六）按规定可用于城乡医疗救助的其他资金。

第二十四条  医疗救助基金纳入社保基金财政专户管理，专款专用，与医疗保险基金分账核算，不得相互挤占挪用。

第二十五条  医疗救助基金由各县（区）财政负责兜底保障，根据救助对象规模、救助标准等因素科学测算医疗救助资金需求，以及当地资金需求、上级财政补助资金和社会捐赠资金情况，统筹足额安排本级财政医疗救助资金，并纳入预算管理。预算执行过程中出现的超支缺口部分，由同级财政及时追加预算资金。

第二十六条  市、县（区）级财政部门设立医疗救助基金专户。财政专户的主要用途是：接收各级财政预算安排资金、通过公益彩票金安排用于补充医疗救助基金的资金、社会捐助资金、专户利息收入、支出户缴入的利息收入；根据经办机构用款申请向支出户拨付基金；划转资助参保资金至居民医保财政专户。所有资金要及时划拨至医疗救助基金专户，当年资金结余可结转至下年度使用。各级财政部门应当按月与医疗保障经办机构提供对账凭证并核对账目。

第二十七条  市、县（区）医疗保障经办机构原则上只开设一个医疗救助基金支出户。支出户的主要用途是：接收专户划入的医疗救助支付资金、利息收入；支付医疗救助费用、向同级财政专户缴入利息收入。

第二十八条  加强基金预算管理及执行监督，强化市、县两级财政事权责任，全面实施预算绩效管理，促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，提高救助资金使用效率。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。

第七章  保障措施

第二十九条  强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制，将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。各县（区）人民政府要落实主体责任，强化监督检查，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。

第三十条  鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间慈善资源共享，规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。落实国家罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。

第三十一条  支持工会组织积极开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导职工医疗互助保障事业健康发展。支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

第三十二条  加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。

第三十三条  加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。

第八章  附  则

第三十四条  根据英国威廉希尔公司经济社会发展水平和医疗救助资金支撑能力，市医疗保障部门会同市财政部门可对倾斜救助的起付标准、救助比例和年度救助限额等适时提出调整意见并报经市政府同意后执行。

第三十五条  本细则由英国威廉希尔公司市医疗保障局负责解释，自2022年10月1日起实施。此前出台的有关医疗救助规定与本细则不一致的，按本细则规定执行。国家、省有新规定的，从其规定。

附件：《英国威廉希尔公司市重特大疾病医疗保障倾斜救助审核审批表》

附件

英国威廉希尔公司市重特大疾病医疗保障倾斜救助审核审批表

 图解：英国威廉希尔公司市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则