为进一步健全完善英国威廉希尔公司重特大疾病医疗保险和救助制度，根据《江西省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（赣府厅发〔2022〕31号），英国威廉希尔公司市医疗保障局起草了《英国威廉希尔公司市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。公众可在2022年11月21日前提出意见，以书面或电子邮件的形式向英国威廉希尔公司市医疗保障局反映。

联系人：胡松； 联系电话：0794-8235669   ；

电子邮箱：911137628@qq.com。

通讯地址：英国威廉希尔公司市医疗保障局办公室（待遇信息科）

邮编：344000

附件1：英国威廉希尔公司市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则

附件2：关于《英国威廉希尔公司市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则（送审稿）》起草情况的说明

英国威廉希尔公司市医疗保障局

2022年10月19日

                               附件1 

英国威廉希尔公司市健全重特大疾病医疗保险

和救助制度实施细则

（征求意见稿）

第一章  总  则

第一条  为不断提升医疗救助托底保障能力，进一步健全完善英国威廉希尔公司重特大疾病医疗保险和救助制度，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）和《江西省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（赣府厅发〔2022〕31号），结合英国威廉希尔公司实际，制定本实施细则。

第二条  坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入贯彻落实习近平总书记视察江西重要讲话精神，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。

第三条  坚持聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

第二章  确定医疗救助对象范围

第四条  科学确定医疗救助对象范围。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象包括以下四个类别人员：

一类人员：特困人员。

二类人员：低保对象、返贫致贫人口。

三类人员：纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定、边缘易致贫和突发严重困难人口）、低保边缘家庭人口。

四类人员：因病支出型困难家庭患者,以及县（区）级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

第五条  孤儿参照特困人员享受救助待遇。符合四个类别人员条件的“六类对象”（残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员）和“两类人员”（尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵）享受医疗救助待遇。不符合条件的“六类对象”和“两类人员”按照相关规定执行。

第三章  强化三重制度综合保障

第六条  确保困难群众应保尽保。困难群众依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。强化各级政府主体责任，推进全民参保计划，健全跨部门、多层次、信息共享和交换机制。适应人口流动和参保需求变化,灵活调整医疗救助对象参保缴费方式，对纳入参保资助范围且核准身份信息的医疗救助对象，不设待遇享受等待期，确保其及时参保、应保尽保。

第七条??全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策。对个人缴费确有困难的群众给予分类资助，对特困人员、孤儿给予全额资助；对低保对象给予定额资助；对返贫致贫人口、脱贫不稳定人口和边缘易致贫人口按规定给予定额资助。定额资助标准按照省人民政府有关要求确定。“六类对象”“两类人员”以及已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵由退役军人事务部门按规定资助参保。

第八条  促进三重制度互补衔接。发挥基本医保主体保障功能,严格执行基本医保支付范围和标准，城乡居民普通门诊统筹政策范围内医疗费用统筹基金支付比例为65%。增强大病保险减负功能，落实大病保险对特困人员、孤儿、低保对象和返贫致贫人口的倾斜支付政策，在全面落实大病保险普惠待遇政策基础上，将特困人员、孤儿、低保对象和返贫致贫人口的起付线降低50%（即英国威廉希尔公司市上年度城乡居民人均可支配收入的25%），政策范围内报销比例提高5个百分点达65%，取消年度最高支付限额。夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。落实巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果政策措施，实现与乡村振兴战略有效衔接。

第四章  确定医疗救助保障范围和标准

第九条  坚持保基本，妥善解决救助对象政策范围内基本医疗需求。医疗救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、门诊特殊慢性病费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、医疗服务项目应符合国家有关基本医保支付范围的规定。除国家另有明确规定外，各县（区）不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。

第十条  确定救助标准。严格按照国家医疗保障待遇清单制度要求，对认定后的救助对象在定点医药机构发生的政策范围内医疗费用，经基本医保、大病保险报销后的个人自付部分，根据救助对象家庭困难情况分类予以救助。根据医疗救助基金承受能力，合理设定年度救助起付标准、救助比例和年度救助限额，确保基金安全稳健。同一对象多重身份，待遇不叠加享受，按身份中的最高待遇执行。

第十一条  普通门诊救助。对特困人员和孤儿实施普通门诊救助，不设起付线和年度救助限额，按100%予以救助。

第十二条  门诊特殊慢性病救助及重特大疾病门诊医疗救助。对于一类、二类人员的门诊特殊慢性病及患重特大疾病需长期门诊治疗费用，其中Ⅰ类门慢患者政策范围内医疗费用个人自付部分、Ⅱ类门慢患者年度最高支付限额以上的政策范围内个人自付部分，按其对应的住院救助起付标准、救助比例予以救助，与住院救助共用年度救助限额。

第十三条  住院救助。救助对象在定点医药机构住院发生的政策范围内医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自付部分， 一类人员不设起付标准和年度救助限额，按100%予以救助；二类人员不设起付标准，按75%予以救助，年度最高支付限额5万元；三类人员年度累计超过英国威廉希尔公司市上一年度城乡居民人均可支配收入10%以上的个人自付部分，按65%予以救助，年度救助最高支付限额3万元；四类人员年度累计超过统筹地区上一年度城乡居民人均可支配收入25%以上的个人自付部分，按60%予以救助，年度救助最高支付限额2万元。

第十四条  倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度支付后政策范围内个人自付医疗费用仍然较重的，给予倾斜救助。医疗救助对象经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度支付后政策范围内医疗费用累计超过英国威廉希尔公司市上一年度城乡居民人均可支配收入40%以上的个人自付部分，按60%予以倾斜救助，年度倾斜救助最高支付限额为：二类人员3万元，三类人员2万元，四类人员1万元。当年内动态新增加的救助对象计入倾斜救助范围费用的时间可追溯到身份认定前3个月内。倾斜救助标准由市医疗保障局、市财政局根据英国威廉希尔公司医疗救助资金承受能力实行动态调整。 

第五章  建立防范和化解因病致贫返贫长效机制

第十五条  实施医疗保障对象医疗费用信息动态监测。医保部门将个人年度累计自付医疗费用超过上年公布的江西省农村人均可支配收入50%的城乡低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、稳定脱贫人口纳入因病返贫预警范围；将个人年度累计自付医疗费用超过上年公布的江西省农村人均可支配收入100%的城乡居民普通参保人员纳入因病致贫预警范围，每月定期推送给乡村振兴和民政部门。经两部门核定为医疗救助对象的，医保部门要分类及时落实医疗救助保障措施。

第十六条  依申请落实综合保障政策。对因疾病导致家庭基本生活没有保障的困难群众，经相关部门确定为医疗救助对象后，对其身份确定后发生的医疗费用，由县（区）级医疗保障经办机构按规定给予救助。已认定为一类、二类人员的，直接获得医疗救助。已认定为三类、四类人员的，加大政策范围内个人自付医疗费用监测，达到相应救助起付标准后进行医疗救助。对有倾斜救助需求的救助对象，建立依申请救助机制,畅通医疗救助申请渠道，增强救助时效性。

第六章  引导社会力量参与救助保障

第十七条  发挥慈善救助补充功能。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病、罕见病救助项目，参与重特大疾病医疗救助，发挥补充救助作用。根据经济社会发展水平和各方承受能力，整合医疗保障、社会救助、慈善救助、商业保险等资源，实施分层分类帮扶和综合保障。

第十八条  鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持工会组织开展职工医疗互助。鼓励商业保险机构开发与基本医疗保险制度、补充医疗保险制度相衔接的商业保险产品，保障医保目录外医疗费用支出，满足基本医疗保障以外的保障需求。同时，鼓励商业保险机构开发针对困难群众的保险产品，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

第七章  规范经办管理服务

第十九条  加快推进一体化经办。各县（区）要以高效、便捷、利民为原则，细化完善医疗救助服务事项清单，出台医疗救助经办管理服务规程，做好医疗救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务工作。依托全国统一的医疗保障信息平台，加强数据归口管理。医疗救助对象住院费用实行三重制度综合保障“一站式”直接结算。对未通过“一站式”直接结算的医疗救助对象，要实行“一站式”服务、“一窗口”办理，确保各类符合医疗救助条件的困难群众能及时享受待遇。

第二十条  加强基金监管。做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。参保人要严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》。对骗取医疗保障基金行为，依法追究责任。

第二十一条  优化救助申请审核程序。简化申请、审核、救助金给付流程，特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口和易返贫致贫人口直接纳入“一站式”结算，探索完善其他救助对象费用直接结算方式。加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈等工作。动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。

第二十二条  提高综合服务管理水平。卫生健康部门要严格落实分级诊疗制度，遵循县域内首诊、逐级转诊的原则，引导救助对象在设区市市域内定点医疗机构就诊，就诊率不低于90%；按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，在定点医疗机构，救助对象目录外医疗费用占医疗总费用比例不超过10％,并纳入对医疗机构的管理考核指标体系。按规定经基层首诊转诊的特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口和易返贫致贫人口在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。医保部门要结合实际进一步完善相应管理制度,做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象，执行户籍地所在统筹地区的救助政策。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用不纳入医疗救助范围。将救助对象政策范围外医疗费用占比纳入医保定点协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。

第八章  强化组织保障

第二十三条  加强组织领导。强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制，将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。市人民政府负责统筹本地区医疗救助工作，根据国家和省有关规定，制定本地区统一的医疗救助具体政策，规范医疗救助保障范围，合理确定保障标准，统一医疗救助工作流程。将医疗救助情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医保工作绩效评价，确保各项工作落实到位。县（区）人民政府负责实施本地区医疗救助工作，加强医疗保障、参保缴费、社会救助、职工互助、经办服务、救助资金的统筹协调，指导乡镇（街道）做好医疗救助工作。乡镇人民政府（街道办事处）负责辖区内参保动员、医疗救助申请受理、调查核实和基础资料审核等工作。加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围，切实把惠民政策落地落实。

第二十四条  加强部门协同。建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。加强救助对象数据动态共享，各相关部门要将符合条件的对象信息及时推送给医保部门，做好身份信息共享工作。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作,落实好医疗保障政策。民政部门要做好特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭人口、因病支出型困难家庭患者等救助对象认定和相关信息共享工作，鼓励和引导社会慈善力量对医疗费用负担过大的救助对象进行帮扶。财政部门要按规定做好资金支持。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗行为，促进分级诊疗。退役军人事务部门要做好“六类对象”“两类人员”以及已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵的人员信息共享和资助参加城乡居民基本医保工作。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要做好农村返贫致贫人口和易返贫致贫人口监测、认定和信息共享。工会要做好职工医疗互助和因病致困建档困难职工帮扶。

第二十五条  加强基金预算管理。在确保医疗救助基金安全运行基础上，落实医疗救助省与市县投入保障责任，加大医疗救助资金投入力度，强化市、县两级财政事权责任。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。医疗救助基金纳入社保基金财政专户管理，与医疗保险基金分账核算。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。推动医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，提高救助资金使用效率和抗风险能力。

第二十六条  加强基层能力建设。加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。

第九章  附  则

第二十七条  本细则由英国威廉希尔公司市医疗保障局负责解释。

第二十八条  本细则自2022年10月1日起施行。此前出台的有关医疗救助规定与本细则不一致的，按本细则规定执行。国家、省有新规定的，从其规定。

                            附件2

关于《英国威廉希尔公司市健全重特大疾病医疗保险和

救助制度实施细则（送审稿）》

起草情况的说明

为贯彻落实国家、省关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度文件精神，不断提升英国威廉希尔公司医疗救助制度托底保障能力，结合英国威廉希尔公司实际，我局代起草了《英国威廉希尔公司市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则（征求意见稿）》，现将起草情况说明如下：

一、起草的背景

为做好重特大疾病医疗保障，进一步减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，防范和化解因病致贫返贫，国务院办公厅于2021年10月28日印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）。根据国家文件精神，江西省人民政府办公厅于2022年8月18日印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（赣府厅发〔2022〕31号），省《实施意见》要求“各设区市人民政府要落实主体责任，细化政策措施，强化监督检查，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。”同时要求“各设区市政策出台实施情况及时报送省医保局。”为贯彻落实国家、省文件精神，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，不断提升英国威廉希尔公司医疗救助制度托底保障能力，结合英国威廉希尔公司实际，我局代起草了《英国威廉希尔公司市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则（征求意见稿）》。

二、起草依据

1.《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）；

2.《江西省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（赣府厅发〔2022〕31号）。

三、主要内容

《实施细则》主要包括9章28条。《实施细则》按照赣府厅发〔2022〕31号文件精神，主要在第四章对救助费用范围和救助标准作了具体规定和细化；在第七章对经办管理服务作了相关要求。其他部分基本以赣府厅发〔2022〕31号文件对应内容为蓝本写入《实施细则》。

第一章总则（共4条，第一条至第四条）。主要明确《实施细则》制定的政策依据、基本原则、目的意义、适用范围和组织领导等。

第二章 确定医疗救助对象范围（共2条，第五条和第六条）。主要明确医疗救助对象四个类别人员范围和“六类对象”和“两类人员”的救助规定。“六类对象”为：残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员；“两类人员”为：尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵。

第三章 夯实三重制度综合保障（共2条，第七条至第八条）。主要明确英国威廉希尔公司三重制度保障的原则、要求，实现与乡村振兴战略有效衔接。

第四章 明确医疗救助方式和标准（共6条，第九条至第十四条）。主要明确了分类资助参保、救助费用保障范围、普通门诊救助、门诊特殊慢性病及重特大疾病门诊医疗救助、住院救助、倾斜救助的方式和标准。

第五章建立防范和化解因病致贫返贫长效机制（共2条，第十五条和第十六条）主要明确对医疗救助保障对象实施动态监测，防范和化解因病致贫返贫。

第六章引导社会力量参与救助保障（共2条，第十七条和第十八条）。主要明确发挥慈善救助补充功能，鼓励医疗互助和商业健康保险发展。

第七章规范经办管理服务（共4条，第十九条至第二十二条）。主要明确“一站式”直接结算、申请救助、基层首诊转诊及异地就医结算医疗救助的要求。

第八章强化综合保障保障（共4条，第二十三条至第二十六条）。主要明确基金预算管理、落实分级诊疗制度、加强基金监管和医疗保障经办队伍建设。

第九章附则（共2条，第二十七条和第二十八条）明确本细则执行时间和文件解释权限。

   意见征集结果：《英国威廉希尔公司市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则（征求意见稿）》公开征求意见意见采纳情况说明.doc